실손 의료보험 가입 시기 별 (4세대 실손 보험 등) 공제 금액 기준

실손 의료 보험 가입으로 의료비 경감은 어느 듯 보편화되어 있지만 외래 진료비와 조제비 청구 시 공제금액(자기 부감금액) 한도를 아신다면 시간과 비용을 절약하실 수 있습니다. 오늘은  가입 시기 별  외래 진료비 및 조제비(약제비) 공제 금액을 살펴보겠습니다

 

4세대 실손 보험( 2021년 7월~)

 

가장 최근 버전인 4세대 실손 의료비는 급여와 비급여를 각각 구분하여 공제합니다. 간단히 말씀드리면 급여의 경우 외래 비용과 처방 조제비를 합산 한 금액 기준으로 1만 원( 의원, 병원급)과 2만 원(종합병원, 상급 종합병원) 대비 보장대상 급여의 20% 중 큰 금액이 자기 부담금 즉 공제금액이 되는 것입니다. 이 금액을 초과하셔야 보험료를 지급이 가능하며 미만이시면 받을 실 보험료가 없습니다.

 

 

 

구분	통원 자기 부담금( 질병, 상해 급여)	통원 자기 부담금( 질병, 상해 비 급여)
외래 / 처방 조제비	통원 1회당 1.의원,병원 : 1만원 또는 보장대상 급여 20% 중 큰 금액 2.종합병원,상급종합병원 :2만원 또는 보장 대상 급여 20% 중 큰 금액 3.외래, 처방 조제비 합산 공제 합니다(2~3세대 실손의료비와 차이점)
외래처방 조제비		통원 1회당 1.의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 : 3만원 또는 보장대상 비급여 30% 중 큰 금액 2.병원규모와 무관 : 동일적용
3대 비급여		비급여 도수, 체외충격파,증식치료/ 비급여 주사료/ 비급여 자기공명영상 - 회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액

 

다음으로 비급여의 경우는 3만 원과 30% 만 기억하시면 됩니다. 즉 병원 규모와 무관하게 의원, 병원, 종합병원, 상급병원 모든 병원에서 3만 원과 보장 대상 비 급여 급액의 30%중 큰 금액을 공제한 후 초과 시 보험료 지급이 가능 한 구조입니다. 마지막으로 3대 비급여 ( 비급여 도수, 체외충격파, 증식치료/비급여 주사료/비급여 자기 공명영상 )의 경우도 회당 3만 원과 보장 대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제한 후 초과 금액에 대해 보험료 지급이 가능합니다.

 

 

 

제가 기억하는 방식은 급여는 1만 원 2만 원  20% 비급여는  3만 원 30% 3대 비급여는 3만 원 30% 이렇게 단순해해서 기억하고자 합니다. 하지만 저는 아직 4세대로 갈아타지 않았기 때문에 다음에 작성한 표준화 이후 시기의 공제 금액을 좀 더 확실하게 기억할 수밖에 없습니다

 

 

표준화 이후 (2017년 4월~2021년 6월)

2018년 9월경 실손의료비보험에 가입했기 때문에 이 시기는 제가 실손보험을 가입한 시기와 동일합니다. 사실 저도 실손 보험 지급 기준에 대해 잘 알지 못해 무작정 보험료를 신청했다가 시간 낭비만 하고 보험료를 한 푼도 받지 못한 경험이 있어 이렇게 포스팅을 작성하게 되었습니다. 

 

 

 

구분	통원 자기 부담금( 상해통원 / 질병통원 동일 적용)
외래	방문 1회당 1.의원 : 1만원 과 급여 10% 와 비 급여 20% 합산액 중 큰 금액 2.병원,종합병원 : 1.5만원 또는 급여 10%와 비 급여 20% 합산액 중 큰 금액 3.상급종합병원 : 2만원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액
처방 조제비	처방전 1건 당 8천원과 급여 10% 와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액
3대 비급여	비급여 도수,체외충격파, 증식치료 / 비급여 주사료 / 비급여 자기공명영상. 회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

 

제가 가입한 시기 이기 때문에 이 시기의 공제 금액에 대해 저는 1만 원 1.5만 원 2만 원 8천 원 이렇게 기억하고 있습니다. 물론 급여 10%  + 비급여 20% 합산 금액과 비교도 해야 합니다. 그리고 3대 비급여 부분은 2만 원 30% 이렇게 기억하고자 합니다. 저 나름의 방식이니 참고하시기 바랍니다. 

 

 

결론 - 가입 시기별 공제 금액 기준 기억 하기

복잡한 보함 규정은 읽기에도 머리가 아픈 게 사실입니다. 그래서 저도 크게 신경 쓰지 않습니다만. 오늘 포스팅에서 알려드리는 실손의료보험 가입 시기 별 공제금액( 자기 부담금) 기준은 알고 계신 면 도움이 되실 것 같아 간단하게 올려 봅니다. 사실 약제비 8천 원 미만 일 경우( 단 급여 10% + 비급여 20% 합산 금액과 비교 시 큰 금액)에는 보험료 지급이 안되기 때문에 생각에 따라서는 약제비가 8천 원 이상 나오게 하는 게 유리할 수도 있습니다, 아래 표는 제가 기억하는 방식입니다. 참고 하시 기 바랍니다

 

구분	급여	비급여(3대 비급여)
4세대 실손 보험	1만원, 2만원 , 20%	3만원, 30%
표준화 이후(17.4월 ~21.6월)	1만원 ,1만5천원,2만원,8천원(급여 10%+비급여20% 합산 중 큰 금액)	2만원, 30%